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第262期

思政专栏  天天学习

　　把全面学习和重点学习结合起来，引导广大党员、干部坚持干什么就重点学什么、缺什么就重点补什么，增强学习的针对性，努力提高学习实效。

——习近平总书记2023年4月3日在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的讲话

　　大家好，我是神经内科二病区主任李晓晖，今天跟大家聊一个比较凶险的血管疾病，一旦出现破裂出血，致死致残率极高。它在脑血管疾病意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三，而且任何年龄段都可发病。很多患者家属听到这个病的凶险和手术干预的风险，都犹豫不定了，是保守治疗还是手术治疗，担心患者出现闪失。您是不是被这些描述吓到了，稳稳神儿，别害怕，我通过两个病例带您认识一下这个可怕的“大脑里的不定时炸弹” ——颅内动脉瘤。　　近日，科室收治了一名58岁的男性患者，经过相关检查明确诊断为颅内动脉瘤（脑动脉瘤）破裂致蛛网膜下腔出血，情况不容乐观。作为一名神经介入医生，我向患者及家属反复进行病情沟通，告知颅内动脉瘤会有再出血、血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症等并发症的风险，也向他们介绍了目前治疗脑动脉瘤的各种先进方法和手段。但是患者及家属因为特殊的原因拒绝了手术治疗，选择保守治疗。但是在出院几天后，患者由于再次蛛网膜下腔出血抢救无效……
　　也是在不久前，62岁的甄阿姨由于发现颅内动脉瘤及时，来医院选择介入手术，我们介入团队为患者进行了术前评估，制定了手术方案。根据患者情况，考虑选择支架辅助栓塞手术治疗，这样可以做到快速完成手术，但是费用较高。为了给患者节约费用和保障患者手术效果，我们介入团队并未选择“多”和“快”，而是宁愿自己多暴露在射线下，仅仅用一枚弹簧圈就解决了威胁患者生命安全的颅内动脉瘤，选择了“好”和“省”！手术顺利完成，把甄阿姨“大脑里的不定时炸弹”成功摘除。01
什么是颅内动脉瘤（脑动脉瘤）？它有哪些危害？　　颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，40~60岁较为常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%～15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%～80%，幸存者亦多有残疾。[1]
02
颅内动脉瘤（脑动脉瘤）的检查方式有哪些？    　　中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南(2021)中指出，对于家庭成员中有两个或两个以上患有颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血的患者，应通过CTA（CT下动脉血管成像）或MRA（核磁共振动脉血管成像）进行动脉瘤筛查。在某些家庭中，动脉瘤复发的危险因素包括高血压、吸烟和女性。对于有常染色体显性多囊肾病家族史的患者，应通过CTA或MRA进行筛查。对于合并主动脉狭窄的患者、以及小头骨发育不良型先天矮小的患者，进行CTA或MRA是合理的。　　1.DSA（数字剪影血管造影术） 是动脉瘤诊断的“金标准”，DSA、MRA 及CTA 均可作为颅内动脉瘤有效的影像学检查方式，相关研究已证实，CTA、MRA的特异度与敏感度与DSA间的差异无统计学意义｡　　2.对于最大径<3mm的动脉瘤，CTA、MRA检出的敏感度、特异度均有所下降，对该类动脉瘤必要时需进一步完善DSA检查｡　　3.相比CTA、增强MRA及DSA，TOF-MRA无需接受对比剂注射以及X线辐射，对于未治疗的颅内动脉瘤患者，推荐使用TOF-MRA作为筛查及定期影像学随访的方式，同时CTA可作为备选的检查方式。
03
颅内动脉瘤（脑动脉瘤）有哪些常用治疗手段？　　针对未破裂的颅内动脉瘤，治疗原则是防止瘤体破裂和出血。通常有两种方式：一种是开颅夹闭，将颅内动脉瘤的根部进行结扎，让瘤体失去血供，进而消除破裂的风险；另一种是在颅内动脉瘤瘤体内放置弹簧圈，称为“栓塞治疗”，减少血流对瘤体血管壁的冲击，降低破裂风险。颅内动脉瘤栓塞术是从腹股沟处的股动脉穿刺将导引导管送至颈动脉，然后经导引导管将微导管插至动脉瘤内，经微导管向动脉瘤腔内放置栓塞物质（弹簧圈），直至将整个动脉瘤完全堵塞，同时尽量保持载瘤动脉通畅，也可根据病情进行载瘤动脉闭塞。　　1.动脉瘤手术夹闭　　● 破裂动脉瘤合并明显占位效应的血肿（出血量>50 ml）推荐开颅手术治疗，特别是前循环动脉瘤｡　　● 对于年轻、MCA分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的｡　　● 对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿（尤其是脑池血肿）患者，可以考虑复合手术处理｡　　2.血管内治疗
　　● 开颅夹闭和介入治疗对破裂动脉瘤患者是有效的治疗方式，对于病情分级较低的破裂动脉瘤患者进行夹闭与介入均可，但应首先考虑介入治疗｡
　　● 对重症破裂动脉瘤、老年、椎-基底动脉破裂动脉瘤患者，倾向于首选介入栓塞治疗｡
　　● 球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比，围手术期并发症的差异无统计学意义；对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤，可考虑选择支架辅助栓塞治疗｡　　介入治疗可以使患者避免复杂危险的手术治疗。同时此疗法具有不开刀、定位精确、适应症范围内疗效高、并发症发生率低、康复快等优势。对于破裂的颅内动脉瘤，医生通常会遵循脑出血的治疗方法，根据患者具体情况和需要进行评估和治疗。

　　好了，说了这么多，相信大家对颅内动脉瘤有了大体了解。虽然颅内动脉瘤一旦破裂极为凶险，但可以预防性治疗，而且能够完全治愈。在日常体检时，可通过颅内动脉瘤筛查，及时揪出大脑里的“不定时炸弹”。如果一旦出现疑似动脉瘤破裂的突发症状，比如说剧烈头痛、头晕复视等，应立刻拨打医院急救电话快速就诊。
参考文献：[1] 中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南(2021)[2]中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南(2021)[3]美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发布的“未破裂颅内动脉瘤的临床管理指南2018”[4] 颅内动脉瘤影像学判读专家共识2021

END

本期文案丨神经内科二病区  李晓晖

版面编辑丨谢沛倚

文案编辑丨刘家麟

校　　对丨刘家麟

责任编辑丨王　磊　张翠丽

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